《儿童社区获得性细菌性脑膜炎诊断与治疗专家共识》发布！

儿童细菌性脑膜炎是一大类常见的儿童中枢神经系统感染性疾病，目前国内治疗存在较多问题，缺乏规范。中华医学会儿科学分会神经学组组织相关专家制定了《儿童社区获得性细菌性脑膜炎诊断与治疗专家共识》在抗菌药物的选择、用药时机、经验治疗、疗程和停药指征等多个方面进行建议。

诊断流程 

对于临床怀疑细菌性脑膜炎患儿，按图1流程诊断评估。

抗菌药物治疗 

1. 抗菌药物开始使用的时机：

疑似细菌性脑膜炎时，建议入院后1 h内静脉应用足剂量、易透过血脑屏障、具有杀菌作用的抗菌药物。特别强调及时完成血和脑脊液培养；如果有任何原因使腰椎穿刺延迟，包括影像学检查，即使尚未明确诊断，在行血培养后，对疑似患儿也应立即开始经验性抗菌药物治疗。

2. 抗菌药物的初始经验治疗和调整：

抗菌药物的选择要从患儿年龄、细菌入颅途径、颅外感染灶、该地区脑膜炎常见细菌谱几个方面综合判断可能的致病细菌，并考虑这些社区获得细菌的耐药情况，作出合理选择，经验性治疗阶段可联合应用抗菌药物。

考虑到我国肺炎链球菌常见，该菌脑膜炎型的青霉素和头孢菌素药敏折点高，脑膜炎型菌株对青霉素和三代头孢的耐药率高，建议将三代头孢菌素加万古霉素作为初始经验治疗方案。

对头孢菌素过敏患儿，经验性治疗阶段需兼顾其他细菌，可选用美罗培南替代治疗。

大肠埃希菌是婴儿期细菌性脑膜炎常见病原菌，耐药现象普遍，关于大肠埃希菌脑膜炎的经验性治疗，尚没有统一的意见。欧美指南推荐使用三代头孢或美罗培南，也有建议三代头孢联合使用氨基糖苷类抗菌药物。

当考虑为高耐药性大肠埃希菌感染时，可选择三代头孢联合美罗培南作为初始治疗方案。

一旦得到脑脊液革兰染色或培养结果，应根据病原体药敏结果结合经验治疗效果调整抗菌药物（表1，表2）。

注：具体用药需要参照药敏结果；部分药物涉及超说明书使用，使用前应充分告知；李斯特菌考虑单药效果不好时，可根据临床需要考虑添加氨基糖苷类抗菌药物；针对大肠埃希菌以及无乳链球菌，可根据临床需要考虑添加氨基糖苷类抗菌药物；鉴于氨基糖苷类抗菌药物的耳毒性等不良反应，应谨慎使用，尤其是4岁以下的儿童，更应严格掌握适应证，密切监测不良反应，并根据现有的医疗规章制度予以充分告知；利福平、复方新诺明和磷霉素不建议作为单药治疗；氯霉素、喹诺酮类可作为耐药性肺炎链球菌、脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌等病原菌的替代治疗方案，但鉴于其不良反应以及超说明书应用等情况，应尽量避免使用；如肺炎链球菌对头孢曲松或头孢噻肟高耐药，即最低抑菌浓度≥4.0 mg/L，可考虑加利福平；对耐甲氧西林的葡萄球菌脑膜炎，选择万古霉素时，可考虑加用利福平

3. 抗菌药物的疗程：

对所有细菌性脑膜炎患儿均应坚持足疗程的抗菌药物治疗，推荐疗程见表1。当致病菌不明确时，结合临床疗效建议至少治疗2周。

足疗程治疗后效果不满意者，应分析原因，注意排查其他部位病灶及并发症，视情况决定是否延长抗菌药物疗程或调整治疗方案。

4. 停药指征：

目前细菌性脑膜炎没有明确的停药指征，现有的停药建议大多基于临床经验。根据国内外研究现状结合我国实际情况建议，按标准疗程完成治疗并满足以下条件可停用抗菌药物：症状体征消失、体温正常1周以上，脑脊液压力、细胞数低于20个且均为单个核细胞、蛋白和糖正常，脑脊液培养阴性，没有神经系统并发症。有研究表明，标准抗菌药物疗程结束后脑脊液常规、生化检查轻度异常很常见，与预后和复发不成正比。因此，建议无并发症患者，如临床及其他实验室指标均达到停药指征，脑脊液蛋白仍高（常见于肺炎链球菌感染）但含量低于1 g/L和（或）脑脊液糖仍低（常见于革兰阴性菌如大肠埃希菌感染）但含量高于2.0 mmol/L，可停药观察，仍需注意密切随访有无复发。

以上内容摘自：中华医学会儿科学分会神经学组.儿童社区获得性细菌性脑膜炎诊断与治疗专家共识[J] .中华儿科杂志,2019,57(8):584-591.

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